Asuhan Keperawatan (ASKEP)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. M.K
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
( ASMA BRONKHIAL )


Nama Mahasiswa : Cindrawati Langanawa
NIM : 841409057

I. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Klien
Nama : Ny. M.K
Umur/ TTL : 39 tahun
Jenis kelamin : ♀
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Desa Monano
Suku/ Bangsa : Gorontalo/ Indonesia
Pekererjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status kawin : Kawin
Dx. Medis : Asma Bronkhial
Tanggal masuk : 14 April 2010
Tanggal pengkajian : 14 April 2010

b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M.K
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : ♂
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a.Alasan masuk Rumah sakit : Klien masuk Rumah sakit pada tanggal 14-04-2010 dengan keluhan pusing, nyeri dan sesak nafas.
b.Keluhan utama : Saat dikaji pada tanggal 14-04-2010, klien mengatakan sesak nafas.
c.Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan sesak nafas saat akan melakukan aktifitas. Upaya yang dilakukan untuk meringankan : Klien hanya bisa istrahat total diatas tempat tidur. Keluhan yang menyertai : Klien mengatakan mual, muntah serta kurang nafsu makan.


III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien sudah 3 kali masuk Rumah sakit dengan penyakit yang sama, sebelumnya klien pernah dirawat di Rumah sakit dengan penyakit Anemia. Klien tidak pernah mengalami pembedahan. Klien juga tidak alergi pada makanan tertentu maupun obat-obatan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya hanya ada 1 anggota keluarganya mengalami penyakit yang sama, yang seperti dialami klien sekarang yaitu kakaknya.
b. Genogram




V. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Sebelum sakit
Frekuensi makan klien 3x/hari, dengan jenis makanan nasi dan lauk-pauk. Porsi makan dihabiskan 1 piring. Tidak ada makanan pantangan, klien tidak mual/ muntah.
Saat dikaji
Frekuensi makan klien 1-2x/hari : pagi dan malam. Dengan Porsi makan tidak dihabiskan, ± 2-3sdm. Jenis makanan : bubur, sayur dan telur. Klien mual dan muntah, dan tidak ada jenis makanan pantangan.
b.Cairan
Sebelum sakit
Frekuensi minum 7-8 gelas/hari (± 1500cc/hari). Jenis minuman yang dikonsumsi air putih.
Saat dikaji
Frekuensi minum 5-6 kali/hari (±1200cc/hari). Jenis minuman yang dikonsumsi air putih. Saat ini pasien terpasang IVFDRL 20gtt/menit.
c.Eliminasi
BAK
Sebelum sakit
Frekuensi BAK tak menentu, diperkirakan frekuensi BAK 4-5 kali/hari (±1500cc/hari) warnanya kuning, bau khas amoniak. Tidak ada keluhan saat BAK.
Saat dikaji
Jumlah urine tidak diketahui pasti, diperkirakan jumlah total urine (±600cc/hari) warna urine kuning, bau khas obat & klien tidak merasakan nyeri saat BAK.
BAB
Sebelum sakit
Frekuensi BAB klien (±1-2x/hari) warna kuning, konsistensi kadang padat kadang cair, waktu tak menentu, dan tidak ada keluhan saat BAB.
Saat dikaji
Dari saat klien masuk Rumah sakit dan sampai pada saat dikaji, tanggal 14-04-2010 Klien belum BAB. Warna dan konstipasi belum diketahui.
d.Istirahat/tidur
Sebelum sakit
Tidur malam klien dari pukul 00.00-05.00, klien jarang tidur siang, frekuensi tidur 6 jam/hari. Klien sering terbangun jika merasakan adanya ketegangan otot-otot pada ekstremitas bawah (kaki), kebiasaan sebelum tidur membaca buku.
Saat dikaji
Tidur malam klien pada pukul 20.00-05.00. frekuensi tidur ±8 jam/hari. Klien mengatakan tidurnya sangat nyenyak & tidak merasakan gangguan atau kebisingan.



e.Personal hygiene
Sebelum sakit
Frekuensi mandi klien 2-3 kali sehari, dengan menggunakan sabun. Waktu mandi pagi, siang, sore & untuk frekuensi menggosok gigi 1-2 kali/hari setelah mandi.
Saat dikaji
Saat ini klien hanya di Lap 1x sehari dengan menggunakan air bersih & waktunya pagi hari. Begitu pula untuk menggosok gigi 1x/hari, waktunya pagi hari dengan menggunakan odol.
f.Aktifitas/ Mobilitas
Sebelum sakit
Klien sebagai Ibu Rumah tangga. Sehari-hari klien hanya bisa mengurus Rumah & anggota keluarga (Suami & anak). Klien mengatakan sering merasakan sesak saat melakukan aktifitas terlalu lama.
Saat dikaji
Saat ini klien belum bisa melakukan aktifitas sebagaimana biasanya, klien hanya bisa terbaring di tempat tidur dan kadang-kadang klien mengatakan sesak bila hendak beraktifitas.
g.Psikososial
Orang yang terdekat dengan klien adalah anak-anaknya, jika ada masaalah didiskusikan dengan anank-anaknya. Klien mampu berkomunikasi dengan baik walaupun pelan. Klien mampu berespon terhadap pertanyaan yang diungkapkan dan mampu memberikan informasi kepada perawat. Dalam mencapai suatu keputusan, biasa didiskusikan terlebih dahulu melalui musyawarah. Klien berharap agar cepat sembuh & bisa berkumpul bersama keluarga lagi. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan lainnya baik. Klien kelihatannya belum mengetahui tentang tehnik mengatasi asma.
h.Spiritual
Klien beragama islam & percaya pada Tuhan YME. Kegiatan agama yang sering dilakukan : Shalat & mengikuti pengajian serta ceramah agama. Klien percaya Perawat & Dokter dapat membantu menyembuhkan penyakitnya, akan tetapi masih ada Tuhan yang dapat menentukan takdir manusia. Untuk saat ini klien belum mampu menjalankan ibadah, karena klien masih harus berderet & dalam perawatan di Rumah sakit.
i.Olahraga dan Rekreasi
Sebelum sakit
klien jarang melakukan olahraga & rekreasi, waktu luang klien hanya dipergunakan untuk berkumpul dengan anggota keluarga di rumah.
Saat dikaji
Saat ini klien hanya bisa berkumpul dengan anggota keluarganya di Rumah sakit.



VI. PEMERIKSAAN FISIK
a.Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
b.Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm/Hg SB : 37,5ºc
: N : 60x/menit RR : 25x/menit
c.Sistem pernafasan
Bentuk dada Normo Chest, pengembangan toraks mengikuti pernafasan, irama pernafasan tidak teratur bunyinya, bunyi nafas wheezing.
d.Sistem Kardiovaskuler
Tidak tampak distensi vena jugularis, iktus kordis tidak teraba, pengisian kapiler kurang dari 2 detik, bunyi jantung normal, tidak ada nyeri dada.
e.Sistem pencernaan
Warna kulit merata dengan daerah sekitarnya, gerakan abdomen mengikuti gerakan pernafasan, peristaltik 10x/ menit, keadaan perkusi hevar pekak, lambung resonan, keadaan palpasi heval dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan.
f.Sistem indera
Mata
Posisi mata simetris kl/ka, tidak terdapat peradangan, kelopak mata (normal) tidak terdapat ptosis, tidak ada tekanan intraokuler, konjungtiva pucat, sklera sedikit ikterik, pergerakan bola mata baik bisa bergerak kearah lateral, pupil isokor, ketajaman penglihatan virus (normal) tidak menggunakan alat bantu.
Telinga
Struktur telinga simetris kl/ka, daun telinga normal, kondisi telinga sedikit terdapat lesi, ada sedikit serumen, tidak ada cairan telinga, fungsi pendengarannya baik tidak memakai alat bantu.
Hidung
Struktur hidung simetris kl/ka, mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada peradangan, polip, maupun sinusitis, fungsi penciuman baik
Mulut & Kerongkongan
Struktur mulut simetris, bibir kering, gigi sedikit terdapat karies, lidah merah muda, terdapat peradangan pada tonsil. Klien merasakan sakit saat menelan
g.Sistem syaraf
GCS 15 (E= 4 V=5 M=6), Orientasi penuh, memori masih baik, koordinasi gerak baik, pemeriksaan nervus.
Nervus I : tidak ada ganguan pada fungsi penciuman (baik)
Nervus II : fungsi penglihatan baik
Nervus III,IV,VI : gerakan bola mata baik
Nervus V : reflek kornea & otot maseter baik
Nervus VII : otot-otot wajah & fungsi rasa baik
Nervus VIII : fungsi pendengaran baik
Nervus IX,X : pergerakan uvula baik
Nervus XI : otot trapezius, dan otot sternokledomastomastoidems
Nervus XII : gerakan lidah baik
Pergerakan aktif, refleks fisiologis baik, refleks babinski negatif, kaku kuduk negatif, tidak ada tanda peningkatan tekanan intracranial, klien tidak kejang.

h.Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot
5 5

5 5
Tidak ada fragtur, tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada kekakuan sendi, klien bedres & tampak kelelahan.
i.Sistem Integumen
Turgor kulit baik, jenis kulit lambab, warna kulit sawo matang & tidak terdapat lesi.
j.Sistem Endokrin
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak terjadi perubahan suara, tidak tremor, nafas bau khas obat.
k.Sistem Perkemihan
Ginjal klien tidak teraba, tidak tampak adanya distensi kandung kemih & tidak merasakan nyeri pada bagian pinggang.
l.Sistem Reproduksi
Klien telah menikah, mempunyai 3 anak.
m.Sistem imun
Klien tidak punya riwayat alergi terhadap cuaca, debu, makanan, bulu binatang & zat kimia. Klien terimunisasi lengkap, tidak ada penyakit yang berhubungan dengan cuaca. Klien juga belum pernah dilakukan tranfusi.
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A.Laboratorium Nilai Normal
Hb : 12-14 g/dl L: 13-16 g/dl P: 12-14 g/dl
Pcv : 37-43 v % 37-43 v %
Trombosit : 60.000/ul 150.000-400.000/ul
SGOT : 70 u/l <32 u/l
SGPT : 41 u/l <35 u/l
Leukosit : 4600 ul 5.000-10.000 ul
B.Radiologi
Foto Thoraks
VIII. PENGOBATAN/ TERAPI SAAT INI
Aminofilin : 3x1 100 mg iv/hari
Kortikosteroit : 100-200 mg iv
Salbutamol : 3x1 5 mg/hari
Bisolfon : 3x1 500 mg/hari



DATA FOKUS

Nama pasien : Ny. M.K Nama Mahasiswa : Cindrawati Langanawa
Umur : 39 tahun NIM : 841409057
Ruang rawat : VIP

DATA SUBYEKTIF
DATA OBYEKTIF
Klien mengatakan sering mual dan muntah
Klien mengeluh kurang nafsu makan
Klien mengeluh sakit waktu menelan
KU cukup

Mual dan muntah (+)

Porsi makan yang dihabiskan 2-3 sdm

Adanya peradangan pada tonsil




ANALISIS DATA

Nama pasien : Ny. M.K Nama Mahasiswa : Cindrawati Langanawa
Umur : 39 tahun NIM : 841409057
Ruang rawat : VIP

No
DATA
PENYEBAB
MASAALAH
1.Gangguan pola nutrisi kurang dari kebutuhan b/d adanya peradangan pada tonsil. Ditandai dengan :
DS
Klien mengatakan sering mual dan muntah
Klien mengeluh kurang nafsu makan
Klien mengeluh sakit waktu menelan
DO
KU cukup
Mual dan muntah (+)
Porsi makan yang dihabiskan 2-3 sdm
Adanya peradangan pada tonsil
Peradangan pada tonsil
↓
Motilitas lambung menurun
↓
Distensi lambung
↓
Pengeluaran Hcl berlebihan
↓
Rangsangan mual/ muntah
↓
Anoreksia
↓
Intake tidak ade kuat
↓
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan


DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M.K Nama Mahasiswa : Cindrawati Langanawa
Umur : 39 tahun NIM : 841409057
Ruang rawat : VIP

No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL DITEMUKAN
TGL TERATASI
1.Gangguan pola nutrisi kurang dari kebutuhan b/d adanya peradangan pada tonsil. Ditandai dengan :
DS
Klien mengatakan sering mual dan muntah
Klien mengeluh kurang nafsu makan
Klien mengeluh sakit waktu menelan
DO
KU cukup
Mual dan muntah (+)
Porsi makan yang dihabiskan 2-3 sdm
Adanya peradangan pada tonsil
14-04-2010
15-04-2010

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M.k Nama Mahasiswa : Cindrawati Langanawa
Umur : 39 tahun NIM : 841409057
Ruang rawat : VIP

TGL
DX KEPERAWATAN & DATA PENUNJANG
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
RASIONAL
14/04/
2010
Gangguan pola nutrisi kurang dari kebutuhan b/d adanya peradangan pada tonsil. Ditandai dengan :
DS
Klien mengatakan sering mual dan muntah
Klien mengeluh kurang nafsu makan
Klien mengeluh sakit waktu menelan
DO
KU cukup
Mual dan muntah (+)
Porsi makan yang dihabiskan 2-3 sdm
Adanya peradangan pada tonsil
Turgor kulit jelek
Kebutuhan klien terpenuhi, d/h :
Nafsu makan baik
KU baik
Porsi makan dihabiskan
Turgor kulit baik
Mual (-)
Tidak ada lagi peradangan pada tonsil
1.Observasi pola makan klien
2.kaji status nutrisi klien
3.timbang berat badan klien
4.beri makanan PKTS yang lunak
5.berikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
6.kolaborasi dengan ahli gizi, untuk menentukan komposisi diit

Dapat mengetahui asupan nutrisi yang masuk & pilihan intervensi yang tepat.
Dapat menentukan tingkat problem yang terjadi. sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan selanjutnya.
Mengukur keefektifan nutrisi yang diberikan
Memaksimalkan masukan nutrisi
Agar pasien bisa bekerja sama untuk memenuhi nutrisi yang ade kuat
Memberikan bantuan dalam prencanaan diit dengan nutrisi ade kuat untuk keb. Metabolik



CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Ny. M.K Nama Mahasiswa : Cindrawati Langanawa
Umur : 39 tahun NIM : 841409057
Ruang rawat : VIP

Hari/Tgl
KODE
N. DX
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Rabu/ 14-04-2010
I
08.30


08.55


09.05


09.15



10.00
1.Mengobservasi pola makan klien, d/h : klien sudah menunjukan ada nafsu makan. Porsi makan dihabiskan ± 7-8 sdm.
2.Mengkaji status nutrisi klien, d/h : pemasukan nutrisi baik karena setiap porsi makan dihabiskan
3.Memberikan makanan dalam bentuk PKTS yang lunak, d/h : klien bisa makan nasi lembek dan 1 buh telur
4.Menimbang berat badan klien, d/h : berat badan bertambah diukur dengan cara mengukur LILA pasien
5.Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, d/h : klien dan keluarga mulai mengerti tentang HE yang diberikan karena mereka sering bertanya-tanya pada saat pemberian HE.
6.Penatalaksanaan pemberian makanan pada klien, d/h : klien diberikan makanan lunak yang mempunyai kandungan protein tinggi.

S :
Klien mengatakan mual dan muntah berkurang
Klien mengatakan sudah ada nafsu makan (nafsu makan baik)
Klien mengatakan sudah tidak merasakan sakit waktu menelan

O :
Nafsu makan baik
KU baik
Porsi makan dihabiskan
Turgor kulit baik
Mual (-)
Tidak terdapat peradangan pada tonsil

A : Masalah gangguan nutrisi sebagian teratasi

P : Intervensi dipertahankan
Observasi pola makan klien
Kaji status nutrisi klien
Berikan makanan lunak dalam bentuk PKTS



RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. M.K Diagnosa Medis : Asma Bronkhial
Umur : 39 tahun Ruang Rawat : VIP
Jenis kelamin : ♀ Tgl Masuk RS : 14 April 2010
Agama : ISLAM Tgl Keluar RS : 21 April 2010
Alamat : Jl. Trans Sulawesi,
Desa Monano

1.Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan pola nutrisi
Gangguan pola istirahat tidur
2.Tindakan keperawatan selama dirawat :
Gangguan pola nutrisi kurang dari kebutuhan b/d adanya peradangan pada tonsil.
Mengobservasi pola makan klien
Mengkaji status nutrisi klien
Menimbang berat badan klien (mengukur LILA)
Memberikan makanan PKTS yang lunak
Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
Penatalaksanaan pemberian makanan pada klien, d/h : klien diberikan makanan lunak yang mempunyai kandungan protein tinggi.
3.Evaluasi
Nafsu makan baik
KU baik
Porsi makan dihabiskan
Turgor kulit baik
Mual (-)
Tidak terdapat peradangan pada tonsil
4.Nasehat pulang
Banyak istirahat
Jangan melakukan aktifitas yang berat
Mengatur pola makan sehari-hari untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Minum obat secara teratur
Mengontrol ke puskesmas terdekat jika penyakit kambuh lagi